国家大力推行法律顾问制度，以保障各项业务规范展开，公立医院已经普遍实行法律顾问制度，但须意识到单纯依靠外聘法律顾问无法达到全面控制法律风险之目的，满足不了公立医院现实发展需求。

  “顾问”一词古语意指执政者向近臣谘商询问，现代汉语衍生为由某种具备专业相关知识的人员备以咨询等服务，根据词义能判断法律顾问即为由具备法律专业素养之人提供法律服务，法律顾问制度即对该类人员服务的机制概括。《中央办公厅、国务院办公厅关于推行法律顾问制度和公职律师公司律师制度的意见》（下称《意见》）指出，事业单位要探索推行法律顾问制度，聘请法学专家、律师等法律素养高的群体履行法律顾问职责。《意见》关于法律顾问制度的描述，与词义本身吻合，同时《意见》指出要遵循法治建设规律和法律顾问、律师工作特点，积极推行法律顾问制度和公职律师、公司律师制度，法律顾问与两公律师处于并行地位，其不同之处在于法律顾问具备外部独立属性，两公律师则专职于内部，不得以两公律师身份对外代理权限。《意见》强调法律顾问制度中顾问的专业属性，在其囊括的机关、团体、国有企业和事业单位中体现为外聘形式，指出以内外合力构建完整的法律事务保障机制。《国家卫生健康委办公厅关于逐步加强医疗卫生事业单位法治建设的通知》（下称《通知》）指出，要全面实施法律顾问制度，可以由内设机构承担职责，也可聘请律师事务所、专职律师从事顾问工作。《通知》更强调法律顾问提供服务的内容而不在乎其保障形式，严格意义来说已经突破了外聘法律顾问的范畴，这一模糊顾问本身概念的做法，具备鲜明的医疗卫生行业特色。公立医院曾在《民法通则》中被直接定义为事业单位法人，《民法典》摒弃了这一说法，明确赋予公立医院非营利法人地位，但公立医院其办医性质决定了无法具备独立法人之权利外观，其自负盈亏的现实又决定了事实上并不具备非营利之性质。在尴尬定位下，公立医院被多地政府明确不具备公共管理职能，不能纳入公职律师范围，其事业单位性质又无法适用公司律师制度，加之公立医院编制规划中从未明确纳入专职法律事务人员，因此公立医院并不具备储备专业法律人才的条件。基于内部缺少专职人员这一事实基础，《通知》强调以内设机构承担职责，应当视为鼓励医疗机构转变管理观念、以法治思维和方式规范运营的一种手段，而不能将其混同于真正的法律顾问制度。

  在公立医院不被允许适用两公律师机制的当下，法律顾问制度必须回归顾问服务本身，即外部聘用律师事务所及指派社会律师履行顾问职责，为医院依法决策和依法办事提供法律意见，参与重要制度、涉法文书的起草、论证等。有别于行政机关，公立医院涉诉案件大多分布在在民事领域，法律顾问服务重点在于非诉业务，诉讼服务可以被包含其中，亦可独立委托。

  自《通知》印发以来，各省、自治区、直辖市卫健委相继出台文件，对医疗机构尤其是公立医院实行法律顾问制度进行了明确规定，公立医院实行外聘法律顾问制度的基本格局已形成，法律顾问主要承担审查医院文件、审查合同、代理诉讼案件、参与医院部分文件及实施方案制订、开展法治讲座、参与其他事务等职责。对于管理体系庞杂的公立医院来说，外聘法律顾问具备丰富的法律知识和实务经验，能妥善应对仲裁、诉讼，在某些特定的程度上弥补了内部管理人员法律素养不高的缺憾，为规范依法执业、依法决策提供了法律事务保障。

  由于外聘法律顾问与医院之间形成的是平等民事法律关系，并不隶属于医院人事管理，其独立地位使得法律顾问在提供专业服务中享有言辞和执业行为豁免权，最大限度保障了其能够发挥专业能力提供法律服务，但也遇到了一些实际困难。一是难以影响决策。公立医院班子成员由政府任命，外部人员不可能进入班子拥有决策权。我国公立医院理事会制度目前尚未全方面实行，内部机构也不具备规模企业首席法务官“一票否决”设置条件，此种情境下的法律顾问亦只有提出建议的权利，难以发挥决定导向之作用，不能有效阻断违法决策、保证内部决策的质量。二是联系沟通不畅。法律顾问与医院内部联系沟通至关重要，但各个部门职能及分布广泛，而资深律师往往有其专精方向，无法以自身能力包揽，提供意见也不一定适用实际，且医院内部人员本身缺乏法律专业素养，导致双方沟通存在效率不高的问题，甚至引发沟通障碍。三是缺乏管理参与。法律顾问在医院管理方面几乎没办法发挥作用，不能在医院经营活动过程中及时有效地发现隐患，难以实现事前规避和化解法律风险，尤其在实行包干制年度服务时，其履行职责更多集中在问题已产生后的个案处理上，甚至表现出不问不顾的状态，不符合法律风险控制体系应当包含事前预防、事中控制、事后处理的完整构建，没办法实现整体上的法律风险防范。四是存在利益冲突。法律顾问为经济上的独立体，本质仍是以盈利为目的提供法律服务，在仲裁、诉讼业务获利的可得性超过非诉业务时，有可能会出现不良引导，将医院管理问题扩大化，使本来能够最终靠医院内部管理能解决的问题扩大为外部诉讼问题。

  单纯依靠外聘法律顾问难以实现公立医院防范风险、规范经营之目的。事实上《通知》已经用模糊概念的方法明确了医院法律事务保障机制框架，即以依法决策、依法管理、依法运行为导向，培养法治思维，完善工作制度，构建内部专职机构，探索多种法律事务保障模式。

  首先应当明确公立医院规范法律事务管理之必要。当前发展下的公立医院所面临的法律风险是无法回避且长久存在的，新医改推行建立现代医院管理体系和国家关于推动公立医院高水平发展的要求亦对公立医院提出了更高标准，亟需科学有效的法律事务管理实现对风险的控制，进而推动治理模式的转变。其次要明确法律事务保障对公立医院建设的基础保障作用。法务、财务、审计常被相互比较，部门在履行管理控制职能上存在某些特定的程度的交叉，但法务基于降低风险、减少损失、维护利益为出发点，以服务于业务经营为根本宗旨，与财务、审计相较起点控制更为前端，在风险控制链条上处于全过程完整覆盖状态，其作用并非促进提升，而是提供完整保障。再者要明确内部设置法务部门专管之必要性。从依法治国方略出发，完善法治建设是刚性要求；从公立医院规范运营来说，由内部专职法务全程提供法律保障是现实需要；从现行外聘法律顾问不能也不足以满足法律事务保障的角度，设置内部法务机构专管也是必然趋势。内部法务在拥有高质法律素养的专业优势同时兼具熟知运作、深入管理、畅通环节的身份优势，拓宽了决策和办事的法律维度，在医院全方位法律事务保障中应当也具备能力承担主体责任。

  目前公立医院设置内部专职法务机构专管的困难集中在机构设置和人力资源上。在机构设置上，无论从增加政府编制计划出发抑或是放权医院内部设置出发，都可以有效达到单独设立专职机构之目的，但鉴于公立医院系属事业单位，其机构设置及编制应由政府纳入规划更为妥当，也更符合公立医院的属性。从人力资源方面看，政府纳入编制管理无疑能够吸引部分具备法律知识的人员，但考虑其承担职责之重要性，应对专职法务人员做出不低于两公律师准入条件之要求，即依法取得国家法律职业资格、具备法律事务从业经验，具备素质条件却无法给予两公律师身份会造成医院法务人员身份认同缺失，也限制了其职业发展，难以长期留住高素质法律人才。我国目前已有部分地区对公立医院开放公职律师准入，但对于无法明确公立医院公共事务管理职能的地区而言，采取加大薪资待遇则是更加行之有效的做法。

  首先要明确外聘法律顾问是公立医院防范法律风险之应有手段。外聘法律顾问作为公立医院法治建设考核的重要指标之一，是公立医院应当长时间坚持实行的制度。对于三级以下规模较小、资源有限的公立医院而言，外聘法律顾问以服务外包的形式减轻了医院负担，亦是当下环境不得已而为之的一种选择。其次要明确法律顾问独立优势在短期内无法为内部法务替代。内部法务与医院存在人事劳动关系，意味着内部法务需要承载较之其他内部人员更高的职业发展风险，对于专业化标准和职业道德程度提出了更加高的要求。法律顾问作出意见和建议时无需顾虑对其本身的执业限制，在同等职业道德情境下更易基于市场化层面风险防范考虑做出相对公平的判断。再者要明确应以充分的发挥作用为实行法律顾问制度之重点。法律顾问服务本质仍是对价提供服务，如何在投入资金时充分的发挥效用本身就是医院运营管理一定要考虑的问题，如不能充分的发挥法律顾问提供咨询意见、修改涉法文书、完成诉讼服务等效用无疑是对资金的浪费，对于强化内部控制和规范运营而言亦具有破坏性，因此就需要回归购买服务之本身由医院归口管理。

  如何在有限资金支出下最大化实现购买法律顾问服务之效用，需要以科学化的手段完善沟通联系机制，进而实际发挥管理效能。要实现对外部人员的规范管理，明晰其服务范围，将服务内容量化，进行指标考核并与聘用资金挂钩是行之有效的做法。任何包含专业性服务的内容其标准化制定必然须以专业技术人员结合实际要作出判断为依据，这也代表着公立医院需要构建以内部专职法务机构专管的法律顾问联系管理模式。内部专职机构专管可以在一定程度上完成对法律顾问业务活动的归口，防止部门分散没办法掌握整体业务情况、人员受制于专业限制出现沟通障碍等弊端，实现管理的效率和质量保障质的提升。由法律专业技术人员进行归口管理从另一角度又进而对内部人员全面熟悉掌握医院法律风险起到了推动作用，进一步发挥了外部人员的协助作用。在此机制下，公立医院尤其是大型综合性公立医院可以平稳构建法律事务保障机制，将法律风险控制链完整覆盖到每一环节，将法律事务管理深度融入医院的日常化管理，进而达到规范执业、决策和运营之目的。

  风险可以尽可能的避免和防范但无法彻底被消除，这是由事物发展的本质属性所决定的。根据公立医院的市场化表现，以内部专职机构为主导、外部专业技术人员为辅助从而构建的双重法律事务保障机制可以覆盖法律风险领域从而进行全程高效风险控制管理，但必须意识到公立医院的办医性质及其背负的公益属性决定了其在接受行业监督控制上较之社会办医机构更加严格。

  首先应当明确行业主管部门实施有效监管系法定权责。无论是基于《基本医疗卫生与健康促进法》等法律之规定或是《医疗机构管理条例》等行政法规，均赋予了行业主管部门对于医院的监管职责，行业主管部门履行对公立医院的监督权和管理权本身就是其法定权利，政事分离、管办分离改革之探索不能免除行业主管部门应尽之职责。其次应当明确公立医院法律风险控制提级管理是体制改革之方向。国家早已在新医改政策中确立深化体制改革的根本原则，指明公立医院在长期市场化发展中展现出种种弊端，无法与社会持续健康发展要求相适应、满足人民群众的期盼。五部委联发文件明确一定要坚持公立医院的公益性质，2021年公立医院高水平质量的发展政策再次强调公益性主导，在坚持回归公立医院公益属性下完善法律事务保障机制，跳出医院内部上升至行业监督管理层面是政策导向。再者要明确行业整体规范才能从源头上规避法律风险。建设现代化管理体系是公立医院发展之目标，健全法律事务保障机制是现代化管理中最为基础和至关重要的环节，公立医院如何在坚持公益前提下把握自主权的边界原本就不应该是其作为被监督管理的机构应当考虑的问题，缺少行业标准造成了标准化依据缺失，行业松散管理必然导致公立医院在改革中长期处于茫然不知所措之状态，也违背了政府办医的初衷。

  公立医院迫切地需要主管部门充分的发挥其监管职能，为健全法律事务保障机制形成行业规范指导，在法律和法规基础上进一步明晰探索之边界，以避免公立医院走上瞎子摸象式的重复弯路，在造成资源投入浪费的同时仍不足以满足纪检、审计等部门对于内部建设规范要求的尴尬境地。我国因其疆幅辽阔和历史发展不均衡的问题，各地医疗卫生健康行业发展进度不一，在维稳、采购、人事劳动等领域也展现出了一些本土化特征，因此以行政管辖划分进行区域范围内行业标准化管理探索是逐步有序推进实施的路径，各地主管部门应该依据区域经济水平和行业现状制订符合实际的标准，从而有很大成效避免脱离发展实际而使得法治建设无法落实落地。

  卫生法律体系是一个庞大的概念，参照国外大陆法系之体系构成，至少包含了框架、保险、医事、药事、公共卫生、健康促进及社会福利等。我国尚未形成系统的卫生法律体系，有关规定法律法规分布相当零散。随着在健康中国战略实施下第一部综合性基础性的法律即《基本医疗卫生与健康促进法》颁布，可知已从立法层面着手完整的法律体系构建。

  首先要明确法律体系的形成是法律保障之根基。法律从制度上确保了发展道路上从始至终坚持正确方向，解决根本性、全局性、稳定性和长期性的问题。其次要明确构建系统性的法律体系是国家治理现代化的必然要求。无论基本方略和战略方向，对于属于基础公共服务的医疗卫生行业而言，完整体系构建的重要性不言而喻。再者要明确构建完整的卫生法律体系是一项长期工程。发展卫生法律体系较早的国家以英国为代表，其初端源自1946年颁布的国家卫生服务法宣布建立国家卫生服务制度（National Health Service，NHS)，经过70余年实现托拉斯机制下的管办职能分离，其卫生法律体系在供需体制改革中趋于成熟。我国目前仍处于医改深水区，完善卫生法律体系伴随改革进程持续不断的发展而完善，过程的漫长具备其必然性。

  完整的法律体系中各个部门法律可以相互融合，形成系统性的指导和规制，明确法律风险的红线底线。公立医院肩负不可推卸的社会责任，高水平质量的发展下实现依法治院是必然方向，而构建完备的法律保障机制离不开立法层面的推动，在此情境下呼吁完整系统的卫生法律体系建设是公立医院乃至整个卫生健康行业的殷切期盼，加速卫生法律体系建设将为公立医院各项工作全面运行在法治轨道上提供根基性的保障。

  在坚持公益性不动摇的基础上实现高水平质量的发展对于公立医院来说是机遇也是挑战，如何确保构建完善的法律事务保障机制，是公立医院做治理模式转变中必须直面的问题。在行业主管部门监督指导下，建立以内部专职法务机构为主导、外部法律顾问为辅助的法律事务模式，是实现全程法律风险控制的最佳路径，有效的法律事务管理亦能促进公立医院机构服务质量和水平的提升，从而打造人民满意的医疗服务保障。

  嘉宾：杨仁池 中国医学科学院血液病医院(血液学研究所)血栓止血诊疗中心主任

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  嘉宾：杨仁池 中国医学科学院血液病医院(血液学研究所)血栓止血诊疗中心主任

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